教师姓名：
| 项目 | 序号 | 标准 | 分值 | 自评分 | 他评分 |
| 安全意识 | 1 | 贯彻“安全第一”原则，安全责任意识强 | 5 | ||
| 2 | 认真签订安全责任状，熟知相关条款 | 5 | |||
| 3 | 及时上报安全（事故）信息 | 5 | |||
| 教学安全 | 4 | 学科教学中及时提醒学生注意安全 | 5 | ||
| 5 | 体育活动符合安全规定，安全使用体育器械 | 5 | |||
| 6 | 严格执行教学常规，提前候班，准时交接班 | 5 | |||
| 7 | 上课时间不擅离岗位 | 5 | |||
| 8 | 清点上课学生人数，及时掌握学生出勤情况 | 5 | |||
| 管理安全 | 9 | 教育学生上下学注意安全，路队护送到位 | 5 | ||
| 10 | 中餐管理、校内值周等到岗到位 | 5 | |||
| 11 | 严格执行放学时间，不大面积滞留学生 | 5 | |||
| 12 | 及时上交各类安全工作档案材料 | 5 | |||
| 13 | 通过上级各类安全工作的验收 | 5 | |||
| 活动安全 | 14 | 按规定参加学生集体活动并确保活动安全 | 5 | ||
| 15 | 学生活动有组织、有计划、有安全措施 | 5 | |||
| 安全教育 | 16 | 每周上好安全晨会课并有记录 | 5 | ||
| 17 | 每月组织一次安全专题教育，并认真记载 | 5 | |||
| 18 | 学生不带管制刀具等危险物品进校园 | 5 | |||
| 卫生安全 | 19 | 对学生进行卫生安全教育，做好疫情的排查、报告工作 | 5 | ||
| 设备安全 | 20 | 及时关闭门窗和各类电源，保管好各类校产校具 | 5 | ||
| 总评 | 100 | ||||
